Ben nota la vicenda che ha portato l’ Ordine dei Medici di Bologna a sospendere una decina di medici dirigenti operanti nelle aziende sanitarie Emiliano Romagnole.

Tanti hanno parlato, sparlato, spesso a sproposito, ma  documenti alla mano, chi sa veramente cosa sia accaduto in Emilia-Romagna ?

Quello che vengo a scoprire è un quadro molto più articolato e complesso di quello che è apparso sui media, manipolati sapientemente per creare uno “scontro tra professioni”, da cui uscissero fischiettando i dirigenti e funzionari che avevano sfruttato il personale sanitario, esponendolo a rischi, non riconoscendo i dovuti compensi e incentivi, e di fatto generando iniquità nell’accesso alle cure dei cittadini.

Tutto inizia diversi anni fa quando dirigenti dei dipartimenti di emergenza e dei 118 della regione Emilia-Romagna cominciarono, ognuno nell’ambito della propria provincia, ad elaborare istruzioni operative che consentivano al personale infermieristico di mettere in atto procedure clinico assistenziali sui pazienti soccorsi.

Nulla di problematico, almeno in una fase iniziale, alcune procedure infatti erano e sono oggi previste dall’articolo 10 del DPR 27 marzo 1992. Questo articolo prevede che in condizioni di emergenza-urgenza possono essere delegate fleboclisi e altre procedure a personale infermieristico. Cito testualmente:

“Il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio.”

Ma allora dove sta il problema direte voi?

Ecco che emergono alcuni particolari interessanti che la politica del PD ha portato avanti nella regione Emilia-Romagna così come in altre regioni del Nord. Una politica di progressiva “macellazione” dei medici, della formazione medica, con contestuale attribuzione di nuovi compiti, responsabilità e funzioni, rigorosamente non pagati e nemmeno riconosciuti contrattualmente ed economicamente al personale infermieristico. Forse qualche dirigente infermieristico era troppo attento ad ingraziarsi le alte sfere e a svendere i colleghi, più che tutelare il lavoro ed i profili professionali.

Da diversi anni la normativa che regolamenta l’organizzazione del sistema di soccorso territoriale prevede dei parametri organizzativi rispetto al mezzo di soccorso avanzato e al mezzo di soccorso di base o intermedio. Addirittura il sito del ministero della salute, poco prima che venisse “corretto” guarda caso sulla base delle risposte che la regione Emilia-Romagna forniva a diverse interrogazioni alla giunta regionale, prevedeva essenzialmente che fossero ben definiti gli equipaggi dei mezzi di soccorso avanzato.

Il mezzo di soccorso avanzato come tale deve essere chiaramente un mezzo in grado di garantire la massima capacità assistenziale ai pazienti che vengono soccorsi e quindi deve essere un mezzo che nell’équipe preveda tanto la figura medica quanto quella infermieristica, in lavoro di equipe, coordinato e congiunto.

Tutto questo veniva inoltre esplicitamente citato nel sito del Ministero così come da altri documenti tra cui “Monitor”, la rivista di AGENAS numero 27 del  2011 .

La logica della normativa assolutamente condivisibile è che vi debba essere un numero di mezzi avanzati che derivi dal calcolo della popolazione della regione, diviso 60.000 con una correzione che faccia sì che il mezzo di soccorso avanzato non copra un territorio più ampio di 350 km² al netto dei correttivi geografici montani o di zone particolarmente difficili da raggiungere.

Questa penetrazione è molto importante perché racchiude in sé alcuni principi di garanzia di equità di accesso alle cure e al soccorso:

• ogni cittadino riceve un soccorso che mediamente deve essere calibrato in otto minuti in ambito urbano e 20 minuti in ambito extraurbano in base alla gravità presunta e quindi vedendo arrivare medico infermiere nel caso di criticità importanti.
• qualora un mezzo di soccorso avanzato sia impegnato in un’emergenza, un altro mezzo avanzato potrà intervenire da un’area limitrofa con una tempistica ragionevole garantendo quindi un soccorso tempestivo del paziente
• qualora vi siano incidenti con molti feriti instabili, come per esempio nel caso di traumi della strada, e servissero più mezzi medicalizzati gli stessi possono essere reperibili in una tempistica ragionevole

Quindi il sistema basato su quel parametro è un sistema che rende ragione sia della ridondanza dei mezzi con medico infermiere sia del volume di interventi di soccorso che servono a far mantenere le abilità cliniche agli operatori. Se avessi un’ambulanza ogni 20.000 abitanti chiaramente ogni mezzo farebbe pochi interventi e quindi anche le abilità degli operatori sui pazienti molto critici potrebbero diminuire. Il parametro 1: 60.000 garantisce invece un buon compromesso e se associato a una virtuosa rotazione del personale sanitario può garantire equità di accesso alle cure a tutti cittadini.

In Emilia-Romagna però qualcosa non ha funzionato, ma non ha funzionato nemmeno in altre regioni del nord, come per esempio nel Friuli dove e’ infuocata la polemica sulla rete emergenza urgenza.

Ma in Emilia-Romagna i medici dell’emergenza, hanno deciso quindi di denunciare una inadeguata organizzazione del 118 agli organi deputati al controllo delle attività dei medici e tra questi le procure della Repubblica e gli Ordini dei Medici Chirurghi Odontoiatri delle varie province.

Quello che nessuno ha mai avuto il coraggio di raccontare:

Le procedure incriminate chi le ha lette? Come mai alcune AUSL hanno osservato rigoroso silenzio?

Ebbene, leggendole, molte procedure tradiscono l’evidente intento, non di essere a “salvaguardia” delle funzioni vitali di un paziente critico, ma di essere un vero e proprio strumento per surrogare l’intervento medico su pazienti critici. E come mai questo? Perché’ i mezzi con medico e infermiere, in Emilia Romagna, sono circa 1:90.000 abitanti, e allora i funzionari cercano di fare in modo che l’infermiere non solo agisca a tutela dei pazienti, ma vicari proprio le funzioni del medico che avrebbe potuto o dovuto intervenire su questi pazienti.

Molte procedure poi, nemmeno erano legate alla “salvaguardia” delle funzioni vitali. Gli infermieri, rigorosamente senza alcun riconoscimento, garanzia di legge o di formazione, erano utilizzati per valutare ECG (per evitare di doverne mandare troppi in cardiologica su pazienti con dolore al petto), oppure a prescrivere analgesici prima che i malati fossero visitati, sedavano a tentavano di intubare pazienti con dosi fisse di farmaci indipendentemente dal singolo quadro del paziente.

Le procedure le potete leggere…. Qua allegate…… E anche qui

Per evitare di attivare i pochi mezzi con medico, ed evitare di assumere non solo medici, ma anche infermieri in numero proporzionale ad i MSA (Mezzi di Soccorso Avanzati), ecco che si e’ tentato il colpaccio: faccio fare tutto gratis all’infermiere.

Il DPR 27 marzo ‘92 pero’ non ha mai inteso con l’articolo 10 negare una valutazione medica a un paziente critico ma piuttosto ha inteso garantire che qualora vi fosse uno stato di necessità si potesse prevedere che il personale infermieristico opportunamente addestrato potesse mettere in atto delle manovre nell’attesa di un supporto medico.  Se volessimo contestualizzare all’epoca di stesura della legge nella realtà questa si traduceva nel fatto di poter iniziare le manovre rianimatorie di base o di mettere una flebo che all’epoca era un atto di esclusiva pertinenza medica. Ovviamente l’evoluzione dei servizi sanitari c’e’ stata e quindi molte di queste funzioni si sono evolute, ma non si è mai potuto prevedere uno scavalco dei limiti previsti per l’abilitazione agli esercizi delle varie professioni.

Quali altri impatti ? E’ proprio tutto qua ?

Come si diceva, la regione Emilia-Romagna ha un rapporto di mezzi medicalizzati diverso da quello di 1/60.000, circa 1/90.000 e non poche sono state le segnalazioni di disservizi o problemi di criticità vissute dai cittadini che nei vari territori non vedono garantito il servizio allo stesso modo.

Per esempio: nell’area montana di Modena si è scoperto che diverse postazioni che già erano “irregolari” sul piano organizzativo in quanto prevedevano un medico di guardia medica al posto di un medico di emergenza sono poi state soppresse e sostituite solo con infermieri dotati di procedure standard per tutti i pazienti che venivano soccorsi.

La stessa Regione Emilia Romagna nella DGR 1362 del 2016 aveva previsto che il personale dovesse avere specifici criteri : ““a medici in possesso dell’idoneità all’esercizio dell’attività di emergenza sanitaria territoriali, come previsto all’art. 96 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale vigente, utilizzando graduatorie aziendali con validità annuale;

Atteso che per consentire la necessaria formazione ed il conseguimento dell’attestato di cui sopra, il cui possesso è requisito indispensabile per lo svolgimento dell’attività di emergenza sanitaria territoriale, sono stati organizzati e svolti, con cadenza regolare, gli specifici corsi in Aziende della Regione Emilia-Romagna, al fine di assicurare la disponibilità di personale medico qualificato per le esigenze del Servizio”

Per la cronaca, e per l’ordine che dovrebbe vigilare, ancora esistono postazioni 118 di Modena ove operano medici di famiglia e guardia medica, e altre di Parma in cui si reclutano medici tramite associazioni ONLUS, tutto questo fuori dal perimetro normativo italiano.

Su Piacenza la situazione è ancora peggiore, si contano complessivamente tre mezzi medicalizzati su tutto il territorio provinciale, montagna compresa e i mezzi infermieristici nelle procedure che potete leggere qui allegate venivano considerati esattamente equivalenti ed equipollenti rispetto i mezzi con composizioni di equipaggio medico-infermiere.

Addirittura veniva previsto che il medico dovesse attenersi alle stesse procedure previste per l’infermiere e che quindi i pazienti dovessero essere trattati in modo standardizzato. Financo l’assessore alla sanità Sergio Venturi della regione Emilia-Romagna rispondendo a questa interrogazione suggeriva l’azienda di Piacenza di evitare di considerare i mezzi infermieristici come equivalenti a quelli medicalizzati e quindi di inviare il mezzo medicalizzato “a pazienti critici”.

A Bologna le procedure apparivano minori in numero e con deleghe inferiori, ma con sostanziali problemi:

• Gli infermieri sono costretti a eseguire ECG e a valutare autonomamente se inviare il tracciato al cardiologo o meno, davanti a pazienti con dolore toracico o altri quadri che hanno richiesto l’esecuzione dell’esame,
• In altre procedure addirittura, nonostante i cambiamenti delle raccomandazioni delle Linee guida internazionali, viene imposto, per mancata revisione, che gli infermieri somministrino, per esempio, ossigeno a tutti i pazienti infartuati, contrariamente alle raccomandazioni scientifiche.

L’ Emilia-Romagna è anche la patria dove ha lavorato nell’azienda di Bologna la senatrice Silvestro che oggi si fa tanto portavoce della crescita degli infermieri che in realtà in Emilia-Romagna sono stati sfruttati oltremodo, attribuendo loro compiti e responsabilità contestabili da parte di qualunque assicurazione che dovesse coprire un sinistro e senza mai riconoscere né economicamente né contrattualmente alcuna tutela o garanzia.

In pratica se andiamo a leggere le procedure vediamo che quelle di Piacenza prevedevano veri e propri atti di diagnosi e di terapia e addirittura medici che autorizzavano gli infermieri alla prescrizione e somministrazione di farmaci soggetti a prescrizione medica; talvolta limitativa e specialistica come farmaci stupefacenti anestesiologici.

Leggendo le procedure di Modena emerge chiaramente come la letteratura e il percorso di consenso che è stato svolto per redigere questi atti è decisamente scarso e inadeguato. In alcune procedure addirittura veniva previsto che si attuasse un trattamento o l’altro in funzione di una diagnosi clinica, diagnosi che il personale infermieristico non ha titolo di fare

Ma i cittadini erano consapevoli di essere trattati con farmaci stupefacenti, antiaritmici, antinfiammatori o altro da parte di personale infermieristico?  Perché un conto è l’iniziale gestione di un’emergenza nell’attesa del medico, un altro conto è delegare secondo procedure standard per qualunque tipo di paziente gli stessi trattamenti.

Ogni paziente e’ diverso da un altro, ogni persona un caso, ognuno ha personali terapie che sta assumendo, com’è possibile pensare di poter trattare tutti i pazienti come polli d’allevamento intensivo in batteria? Le Linee Guida Internazionali da cui molte procedure derivano sono LINEE GUIDA, NON PROTOCOLLI. Le Linee guida servono perché ogni medico le adatti poi al singolo caso, alla singola persona che ha davanti. Qui invece, per risparmiare sulla pelle della gente, le emergenze si trattano in modo automatizzato, solo su segni e sintomi. E’ davvero questo ciò che i cittadini italiani vogliono? O piuttosto équipe di professionisti che abbiano mezzi sufficienti ove fare tirocinio, e che abbiano quindi l’expertise adeguata ad applicare le raccomandazioni internazionali, calandole sulla singola persona assistita ?

Le pseudo soluzioni

Come uscire dal caos ?  La regione Emilia-Romagna emette una DGR,  delibera di giunta che crea delle linee guida omogenee per evitare la diversa organizzazione in ogni provincia e di fatto cancella la gran parte dei protocolli esistenti su Modena e su Piacenza e rivede sostanzialmente quelle di Bologna. Di fatto, quindi, si dà ragione agli Ordini dei Medici che avevano contestato la delega di atti medici al personale infermieristico.

Ma non va ancora bene, le linee guida hanno ancora dei problemi, non troppi ma ancora alcuni esistono tanto che la federazione regionale degli ordini dei Medici dell’Emilia Romagna ha emesso un documento comune con il quale comunque esprimeva perplessità rispetto ad alcuni degli algoritmi

Ma chi li aveva elaborati questi algoritmi ? Guarda caso sono stati elaborati da una commissione tecnica all’interno della quale erano presenti buona parte dei dirigenti che sono stati sospesi e che sono stati costretti a rivedere tante delle proprie posizioni.

Insomma: qualcosa di grosso che non andava c’era eccome

 Si consideri inoltre che la regione Emilia-Romagna per almeno una decina d’anni aveva bloccato la formazione dei medici dell’emergenza territoriale proprio perché c’era una visione a direzione “infermiere-centrica” che prevedeva uno spostamento progressivo di attività dal medico all’infermiere e un depauperamento  del patrimonio di medici-infermieri dell’emergenza . 

Era evidente questo atteggiamento, già dal fatto che la direzione regionale del servizio fosse affidata ad un dirigente infermieristico: Marco Vigna, che negli anni pare si sia poco preoccupato di tutte queste questioni per poi passare le redini ad un successore.

Il PD corre ai ripari: l’ Ordine è di sparare contro gli Ordini !

il Collegio IPASVI di Bologna, tramite Pietro Giurdanella, il quale promuove il movimento “noi siamo pronti”, che vuole combattere per l’acquisizione di autonomia professionale nelle procedure infermieristiche avanzate. Leggendo molti dei post e anche dei recenti articoli si capisce che buona parte delle informazioni che vengono presentate al mondo infermieristico sono enormemente manipolate e fuorvianti rispetto alla realtà degli accadimenti e cercano di installare erronee convinzioni nel popolo infermieristico.

Sarebbe interessante iniziare a dire che l’Onorevole Donata Lenzi risulta in un lievissimo conflitto di interessi in quanto il principale sospeso dell’azienda di Bologna, il Dottor Giovanni Gordini risulterebbe con essa imparentato, e pare nemmeno troppo alla lontana.

La regione ovviamente tramite l’On. Donata Lenzi rivendica il fatto che gli ordini non si debbano occupare di programmazione dei servizi sanitari, questione assolutamente reale, senza considerare però il fatto che gli ordini hanno agito su un piano deontologico contestando il fatto che un medico – assunto con concorso proprio in quanto medico – non può emanare atti di delega tipicamente propri della sua professione a figure sanitarie che non abbiano l’abilitazione dello Stato a svolgere tali atti e a svolgere tali funzioni. Insomma si sono dati i superpoteri agli infermieri continuandoli a pagare esattamente come prima! La scusa è sempre quella, i medici non li abbiamo!

Ancora più interessante, la regione ha agito facendo modificare il sito del ministero della salute per poi citare la modifica “ad hoc” nelle risposte. Qualcuno se n’è accorto e ha, in tempi non sospetti, pubblicato il “prima” e il “dopo” della pagina del Ministero relativa al 118, confrontandolo con le risposte che la giunta regionale dell’Emilia-Romagna a guida PD forniva agli interroganti.

Infine una lettera del ministero, il quale raramente risponde, è quella che la Regione Emilia-Romagna aveva preparato, preconfezionato in questo continuo balletto tra Venturi Bonaccini Lorenzin e Renzi per cercare di salvare la faccia ed il posteriore.

I cittadini però non sono stupidi ed anche gli infermieri hanno capito che forse, stanno cercando di fregarli, nel silenzio dei (sempre meno) medici dell’emergenza.